1.您的性别？

2.您的年龄？

3.您的职业？

4.您对社会主义核心价值观（富强、民主、文明、和谐，自由、平等、公正、法治，爱国、敬业、诚信、友善）了解吗？

5.您认为我县宣传普及社会主义核心价值观的实际效果如何？

6.您收到过市民文明手册和讲文明、讲礼貌、讲公德、讲秩序方面的宣传资料吗？

7.您对本地家庭、家教、家风建设工作(文明家庭、最美家庭、“好婆婆、好媳妇”、优秀家训等评选征集活动)如何评价？

8.您认为本县志愿服务的氛围浓厚吗？

9.您认为本地商场、超市的经营行为讲诚信吗？

10.您对本县乡村、社区环境状况、生活便利方面满意么？

11.您觉得我县文明城市创建工作开展以来，本县居民的文明素质有提高吗？

12.您对我县的交通秩序满意吗？

13.您对我县开展的文明城市创建活动是否满意？