安徽省泾县新型农村合作医疗2018年统筹补偿实施方案

一、指导思想

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，支持县域医共体运行，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

（一）坚持以收定支，收支平衡，略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

（二）支持分级诊疗。着力引导参合农民，一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选基层医疗机构就诊。支持县域医共体建设。

（三）保障大病待遇。引导患者优先在省内医疗机构住院，确需到省市级大医院诊治的疑难重病，适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

三、基金用途

新农合基本医疗保险基金原则上只能用于参合农民医药费用的补偿，除可支付符合规定的大病保险盈利率费用及因政策性亏损导致的基金分担支出外，不得用于经办机构工作经费等。我县是县域医共体实施地区，基金按人头预算管理，具体按省政府《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》等有关文件执行。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

1、风险基金。按当年新增筹资部分的10%预留风险金，保持累计风险金占当年筹集资金的10%水平。2018年新增筹资部分的风险基金由县财政农合基金专户管理；已提取的省级风险基金暂保留在省财政专户。

2、大病保险基金。大病保险基金按参合居民每人40元标准筹集，并从历年累计结余基金中安排。

3、结余基金。当年结余基金为当年筹集基金的5％。历年累计结余基金(含累计风险金)不超过当年筹资基金的25％。

4、提取上述风险基金和当年结余基金后，剩余筹集资金的80%作为当年度医共体住院统筹基金，20％作为医共体门诊统筹基金。

住院统筹基金主要包括参合居民县内外住院医药费用和特慢病门诊医药费用的补偿。

门诊统筹基金主要包括参合居民县内普通门诊医药费的补偿、县内外常见慢性病门诊的补偿、乡镇卫生院签约式有偿服务包的部分定额补助、一般诊疗费等门诊补偿。 

5、拨付医共体预算基金时，预留5％作为考核奖惩款，年终根据考核结果返还。

四、省内协议医疗机构分类

省内新农合协议医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在乡镇执业的二级医疗机构、在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县级人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科医院）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构。

五、住院补偿

（一）普通住院补偿

1. 省内普通住院补偿

(1)起付线

①各医疗机构住院起付线继续按照2017年规定标准执行。

②新增注册登记类协议医疗机构，在没有基础数据以前,省级三级、二级暂分别按照2000元、1500元，市级三级、二级、一级分别按照1500元、1000元、500元，县级三级、二级、一级分别按照900元、600元、400元设置起付线。

③新增注册登记类但未签订协议医疗机构，按照当次住院费用×25%设置起付线，最高不超过2万元。

④多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。

⑤恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（省外医院除外）。

（2）补偿比例

表1：不分段补偿比例

（3）住院保底补偿

保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体试点县Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用可实行保底补偿，保底补偿比例原则上可设定为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（见表2）。

表2：Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）

有关说明：

①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

（4）封顶线

参合患者当年住院（含省外）及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）不低于25万元。

2. 省外非即时结报普通住院补偿

(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最高不超过2万元。政策内报销比例定为70%，即补偿额＝（可补偿费用-起付线）×70%。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。

省外非预警医院（非即时结报）发生的特需医疗费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。

(2)省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，统筹地区经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）×40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并在告知书上签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用（首次申报补偿除外），均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单以省卫生计生委公布的名单为准；我县可根据省外医疗机构执行新农合政策的规范性、合理性与配合性来确定我县预警医院。

(3)跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时结报普通住院补偿。经国家新农合平台开展跨省即时结报的，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用（即政策内费用）。政策内报销比例定为60%，即补偿额=（可补偿费用-起付线）×60%。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费具体补偿政策另文规定。

（四）意外伤害住院补偿

1、有第三方责任的各种意外伤害。如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、自杀（伤）、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

2、对调查确认无第三方责任的意外伤害,可按同级医疗机构普通住院补偿政策执行,其补偿比例在原基础上下调10%，实行保底补偿。

3、对无法判定有无第三方责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按50%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。

4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府(或职能)部门出具的证明材料。

有关说明：

申请意外伤害住院补偿均须提供患者本人身份证、当次意外伤害住院医药费用发票原件、入院记录及出院记录（加盖经治医院公章）、意外伤害证明（需意外伤害发生地公安部门或居委会〈村委会〉和乡镇人民政府出具，并加盖证明单位公章、留取证明人姓名及联系电话），如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或新农合大病保险承保公司对意外伤害责任关系进行调查备用。

兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和公示程序（公示时间为1个月），结论清楚，无异议、无举报的，按规定程序集体审议、批准后方可发放补偿款。如发现提供假证明、涉及套取农合资金的，按相关规定严肃处理。

意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

意外伤害住院补偿不实行即时结报。

六、门诊补偿

（一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊补偿年度起付线500元，其超出起付线可补偿医药费用的补偿比例为60%。全年累计补偿最高限额为2500元;患二种及二种以上常见慢性病(病种如下),以年度补偿最高限额为基数,每增加一种常见慢性病在该基数(最高限额)上增加500元。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗塞、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、抑郁症、肾病综合症、结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。

患上述常见慢性病的参合居民,由本人申请,凭二级或二级以上医疗机构的诊断(检查)证明材料,报辖区内乡镇卫生院进行初审,初审合格的资料集中报县合管中心,由县新农合慢性病专家委员会审核认定(年度集中评审),经公示无异议后,将相关信息录入新农合系统。审核认定的常见慢性病参合患者，可凭二代身份证在县域内新农合定点医疗机构就诊，即时结报新农合补偿款。

在县外定点医疗机构门诊就医产生的医药费用，可凭门诊发票(加盖公章)、门诊病历、二代身份证在规定时间内提交至县合管中心受理。

（二）特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病患者的门诊费用补偿，可定期累计，不设起付线，执行同级医院普通住院补偿政策（含保底补偿政策）。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合症。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（三）普通门诊补偿

1、对县、乡镇、村三级定点医疗机构普通门诊实行“总额预算、季度预拨、绩效考核”的支付方式。

2、医共体门诊基金总额预算按县、乡镇两级管理,包干使用门诊统筹基金(乡镇级预算包括卫生院分院及辖区内村卫生室)。

3、以户为单位,按参合人数乘以每人150元,为该户年度门诊补偿最高限额。

4、补偿比例

5、县外或未定点的医疗机构普通门诊医疗费不予补偿。

6、健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包,新农合门诊统筹不实行单次结算。

七、转诊

（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

（二）转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构和新农合管理中心转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点；未经转诊的（急诊急救除外），政策性补偿比例不变。

（三）转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例下降15个百分点。但以下三类情形之一者须除外：

①在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。

②因急诊、急救在省外医院就近住院。

③省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证明材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证明材料。

八、其他补偿或规定

（一）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公立医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。

（三）新农合基金支付部分的特殊检查治疗类项目费用。其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料费用外，单价50元以上国产医用材料费用按照80%，进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。

（六）院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用一并按政策规定报销。有条件的县外医院参照执行。

（七）院前检查。参合患者在县域内医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。有条件的县外医院参照执行。

（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。

（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

（十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，凭医药费用发票复印件(需加盖公章)和结报凭证等其它材料申请报补,按未报余额的20％进行补偿。

（十二）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由统筹地区县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

（十三）建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《关于印发<安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案>等三个健康脱贫配套文件的通知》（皖卫财〔2016〕22号）等相关文件执行。

(十四) 跨年度补偿。以出院时间为准, 上年度参合患者医药费用报补材料, 受理截止时间为次年6月30日, 逾期不予受理。

九、不予补偿的医疗费用

（一）服务类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、检查治疗加急费、救护车急救费、点名手术附加费、健康体检费等。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、减肥、增胖、增高项目等。

（二）设备及医用材料类：眼镜、义齿、义眼等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（三）治疗项目类：近视眼矫形术、音乐疗法、保健性营养疗法、镶牙、种植牙、烤瓷牙、洁牙、磁疗等辅助性治疗项目。

（四）各种不育不孕症、性功能障碍的医疗费用；违反婚姻法或计划生育政策规定等所产生的医药费用。

（五）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

（六）预防保健服务所产生的医疗费用。

（七）首次参加者，缴费前已罹患的各种疾病所支付的医药费。

（八）参合人员因违法犯罪、性病、职业病、购买滋补营养品、自购药品的医疗费用不予补偿。

(九)冒(借)用他人身份证明就诊，所产生的医药费用。

（十）医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。本方案从2018年1月1日起执行,过去历年的新型农村合作医疗统筹补偿方案、实施办法及实施细则同时废止。