《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》政策解读

为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）管理，日前，省医疗保障局结合我省实际，制定了《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）。现对有关内容解读如下：

一、制定背景及过程

门诊慢特病的规范化管理是推动建立公平适度的基本医疗保险待遇保障机制的重要内容，是有效减轻参保人员门诊就医负担的重要举措，也是防范慢病转大病、降低参保人员住院率、提高医保基金保障绩效的重要手段。针对我省门诊慢特病管理中存在的病种名称不统一、认定标准不完善、制度间待遇差异较大等问题，在广泛调研的基础上， 2020年10月份省医疗保障局拟制了《管理办法》初稿。11月份，先后2次召开专题座谈会议议讨论修改，并发省内各市征求意见。12月7日—13日，通过省医疗保障局官方网站向社会公开征求意见，结合收集到的意见及建议多次修改完善后，正式制定印发《管理办法》。

二、主要内容

《管理办法》共分为7章、32条，包括：总则、病种管理、病种认定、支付范围、保障待遇、服务管理及附则。

第一章总则，共5条。主要明确门诊慢特病管理政策依据、适用范围、基本原则、工作分工等内容。

第二章病种管理，共4条。主要明确门诊慢特病病种管理、纳入标准、调整机制等内容。

第三章病种认定，共4条。主要明确门诊慢特病病种认定标准、认定流程等内容。

第四章支付范围，共5条。主要明确门诊慢特病目录管理，目录制定办法、动态调整机制与药品使用管理等内容。

第五章保障待遇，共8条。主要明确门诊慢特病病种的支付标准、保障水平、支付方式改革等内容。

第六章服务管理，共5条。主要明确门诊慢特病的结算方式、协议管理、内部管理等内容。

第七章附则，共1条。主要明确解释权限及实施期限等内容。

三、适用范围

本办法适用于安徽省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理。

四、保障待遇

经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。参保人员在确认的医保定点医药机构发生的慢特病门诊医药费用，一个年度内比照一次住院处理的规定进行结算。各统筹地区分病种合理设置门诊慢特病医保基金起付线、报销比例和年度支付限额。参保人员享受多种门诊慢特病病种待遇时，只计算一次起付线，按增加病种支付限额的一定比例增加支付额度。门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

五、主要创新点

（一）全省统一，建立机制，病种纳入规范化

《管理办法》统一全省职工医保和城乡居民医保门诊慢特病病种和管理政策，在全国率先探索明确门诊慢特病病种准入办法，坚持以临床诊断明确的疾病为主体，综合考虑临床治疗、经济价值、保障能力和社会效益等因素，提出4条病种纳入的考虑因素，并建立医学、医保专家评估工作机制，在此基础上确定某病种是否纳入或调出门诊慢特病病种目录，推动门诊慢特病病种管理从粗放式走向精细化。

（二）权责清晰，分级负责，管理服务标准化

《管理办法》明确各级医保部门对门诊慢特病管理的职责分工，省级医保行政部门负责制度的建立健全，建立健全病种纳入、认定管理、待遇保障、经办服务等制度体系，制定病种目录、鉴定标准、药品目录等配套政策。市级以下医保部门按照职责权限，细化制定本地区门诊慢特病管理政策并组织实施，各级医保经办机构负责病种认定、待遇支付、费用结算和协议管理等工作。全省门诊慢特病管理进入标准化。

（三）精准施策，“五定”管理，待遇保障精细化

《管理办法》对门诊慢特病实行定病种范围、定认定标准、定医药机构、定支付限额、定用药目录等“五定”管理。对门诊慢特病分病种设置医保基金年度支付限额，探索建立门诊慢特病的基层就医费用统筹保障、护理依赖型疾病基金包干管理等医保支付方式，让待遇保障制度更加公平合理，引导建立“小病不出乡、大病不出县”的分级诊疗体系。