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发布机构: 医疗保障局 主题分类: 卫生、体育
名称: 《泾县欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》政策解读 文号:
发布日期: 2022-03-18
《泾县欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》政策解读
发布时间:2022-03-18 10:24 来源:医疗保障局 浏览次数: 字体:[ ]

一、《办法》出台背景

2019年917日,我局联合县财政局印发《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则(试行)》(以下简称“原实施细则(试行)”),对经查实的欺诈骗保案件举报人予以奖励。随着基金监管形势变化,原《实施细则(试行)》已经不能适应当前基金监管工作需要。因此,根据省、市相关政策文件要求,县医保局联合县财政局对原《实施细则(试行)》进行了修订完善,经审议通过后正式印发实施。

二、《办法》制定目标和意义

近年来,欺诈骗取医疗保障基金案件时有发生,欺诈骗保手段形式多样,维护医保基金安全运行迫在眉睫。按照党中央、国务院及省、市政府的决策部署,我县在全县范围全面开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理及“回头看”行动,通过广泛发动群众参与,设立举报电话受理欺诈骗保线索,加强部门联动执法,实行线索集中交办与重点督办结合的方式,进一步加大打击欺诈骗保行为力度,不断压实各级责任,严厉打击欺诈骗保行为。

为进一步保障医疗保障基金安全,我县建立了欺诈骗保举报奖励制度,对符合条件的举报人予以奖励,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,形成全社会关注、维护医保基金安全的良好氛围。

三、《办法》起草过程

在原《实施细则(试行)》基础上,结合我县实际情况,按照2021年国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》要求,根据宣城市医疗保障局 宣城市财政局关于印发 《宣城市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》的文件要求对原《实施细则(试行)》相关进行了重新修订,充实了相关内容。并于2022年2月10日-3月14日,面向社会公开征集意见,未收到修改意见及建议。

四、主要修订内容

一是修订了欺诈骗取医保基金行为相关内容。将原《实施细则(试行)》中的欺诈骗取医疗保障基金行为按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定进行了修订。

二是缩短了办理期限。原《实施细则(试行)》规定“医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见”,修订为5日。

三是提高了奖励标准。原《实施细则(试行)》规定“查实欺诈骗保金额1万元以下可视情给予100元的奖励;欺诈骗保金额5万元以下可视情给予200元至500元物质奖励;欺诈骗保金额5万以上(含)的,给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励,最高不超过10万元。”修订为:“查实欺诈骗保金额1000元以上(含本数,下同)1万元以下(不含本数,下同)的,给予500元奖励;1万元以上3万元以下的,给予800元奖励;3万元以上5万元以下的,给予1000元奖励;5万元以上的,在奖励1000元的基础上按查实欺诈骗保金额的1%增加奖励金额,最高不超过10万元”,同时增加“举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,在举报奖励金额基础上增加20%,最高不超过10万元。”

四是扩大了不适用范围。原《实施细则(试行)》规定“举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本办法”,为防止内部人员利用职务之便,套取举报奖励,修订为:“举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,以及受上述部门和机构委托,从事医疗保障经办服务等工作的公民、法人或其他社会组织,举报与其受委托职能相关的欺诈骗取医疗保障基金行为,不适用本办法”。

五、保障措施

《办法》分类详细介绍欺诈骗取医保基金的行为,明确举报方式和举报内容、受理程序,明确举报奖励标准及领取条件、领取方式,更加公开透明、便于操作。同时规定了医疗保障部门要对加强保护举报人的相关信息,保障举报人的合法权益,也明确规定了虚假举报需承担的相应责任。

六、政策咨询

解读机关:县医保局基金监管股

联系人:凤斌

政策咨询服务热线:0563-2666181