2022年8月20日7时10分左右，泾县银山岭矿业有限公司早班工人从盲斜井+158m水平上部车场沿盲斜井向下步行到+118m水平中段工作面过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，泾县人民政府于2022年8月21日成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、茂林镇人民政府派员参加的泾县银山岭矿业有限公司“8.20”事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请国家矿山安全监察局安徽局、泾县纪委监委和泾县检察院派员参与，并聘请相关行业专家对事故进行了调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本概况

（一）证照情况

泾县银山岭矿业有限公司位于泾县茂林镇铜山村，隶属茂林镇管辖。

1.《工商营业执照》统一社会信用代码：91341823669450492P（1-1），长期有效；

2.采矿许可证证号： C3400002009123110053111，开采方式为地下开采，矿区面积0.3359平方公里，开采规模3.5万吨/年铜矿，有效期自2021年12月22日至2023年12月22日；

3.安全生产许可证证号：（皖）FM 安许证字[2021]Y142号，主要负责人：雷志超；许可范围：铜矿地下开采；有效期自2021年10月10日至 2024年10月9日。

矿山现有职工31人，其中安全生产管理人员8人、采矿、地质等专业工程技术人员4人，特种作业人员 7 人。成立由雷志超任矿长，刘俊、邵从和、吴代志任副矿长，王火明任总工，桂有根任技术科长。设安全科，徐仪启任安全科长兼安全员，舒日红、雷志平任专职安全员的安全组织和管理机构。公司主要负责人及安全管理人员均通过宣城市应急管理局组织的安全知识考核，安全检查工、排水工、电工、提升机操作工、通风工等特种作业人员均持有特种作业资格证。该矿山证照齐全合法有效，属正常生产合法企业。

（二）矿山建设情况简介

泾县银山岭矿业有限公司前身为泾县振兴铜矿二号井，始建于 2003 年。2007 年 11 月转让给泾县银山岭矿业有限公司，原生产规模为 2 万吨/年。 2007 年 6 月，泾县银山岭矿业有限公司根据新的产业政策要求实施技改，将生产规模由 2 万吨/年提升到 3.5 万吨/年。随即矿山履行完成技改工程相关手续后，于2010 年 5 月委托中钢集团马鞍山矿院工程勘察设计有限公司编制了《泾县银山岭矿业有限公司银山岭铜矿技改扩建（3.5 万吨/年铜矿石）工程项目初步设计》及《安全专篇》。宣城市安全生产监督管理局和安徽省经济和信息化委员分别以“宣安监矿〔2008〕146号”、“皖经信非煤函〔2010〕561号”文件同意通过审查。随后该矿开始基建施工，该技改扩建工程于2012年6月通过竣工验收领取安全生产许可证后投产。

（三）开采现状

该矿山为地下开采，采用浅孔留矿采矿法，设计生产规模为3.5万吨/年。开拓方式采用竖井+盲斜井联合开拓；通风方式采用单翼对角抽出式通风系统，主竖井进风，斜井回风。

竖井井口标高为+244m，井底标高为+158m 水平，配备2JTP1.6×0.9 型提升机1台，配套电机功率95kw，单层罐笼提升。+158m以下采用盲斜井开拓，上口标高+158m，下口标高+118m，盲斜井断面为三心拱裸巷，局部围岩破碎处采用锚网、金属棚支护，净宽2.2m，净高2.2m，盲斜井斜长98.7m，斜井平均坡度24°。上部车场安装一台JD-1调度绞车提升，电机功率11.4kw。上口设置了阻车器和一道门式安全车档。+158m ~ +118m水平共设+132m、+118m两个生产中段，各中段均有两个安全出口。井下采用有轨运输，0.5m3矿车装矿，人工推车方式运输。目前作业地点为+158m中段北部一个采场、+118m中段西南部一个探矿掘进工作面。

二、事故经过、救援情况及技术分析

（一）事故发生经过及救援情况

8月20日早上6时50分技术科长桂有根在井口派班，安排扒渣工檀辅国、刘当明、陶本武到+118m中段西南部探矿掘进工作面工作，当班带班下井领导刘俊。7时，檀辅国、陶本武、刘大明、绞车工吴世进、把钩工王化眉等5人乘罐笼下到+158m井底车场。7时5分，檀辅国、刘大明、陶本武三人从盲斜井+158m上部车场向下步行去+118m中段；此时绞车工吴世进、把钩工王化眉到达盲斜井+158m上部车场。7时10分，檀辅国、刘大明已行走到+118井底运输巷10m处，陶本武行走至盲斜井下部距井底约3.6m位置时，王化眉将两部矿车联接，看了一下盲斜井，没看到人，估计时间差不多了，打开阻车器和安全门就把矿车推下去了，矿车沿轨道快速滑行至距井底约6m处脱轨，并撞击到正在人行道行走的陶本武，陶本武被矿车撞击至井底车场落脚处，致使陶本武受伤。事故发生后，檀辅国立即联系主提升工阮宜宏，告诉其+118m出了大事了，要求在矿所有领导全部下井。正在井口的技术科长桂有根、生长副矿长刘俊得到消息，桂有根立即下井，刘俊立即安排机电副矿长吴代志向安全副矿长邵从和报告，随后刘俊下井，行至盲斜井中段碰见桂有根，简单问了一下现场情况，桂有根讲，“矿车插入吊桥，人在吊桥与矿车下面，人工搞不动，需要气割和葫芦等工具”。随后刘俊和桂有根回到井上，立即组织矿山选矿厂的职工张旭携带气割和葫芦等工具，由桂有根再次带领下井实施救援，刘俊打电话给矿山救护大队请求支援，并要求安全副矿长邵从和打电话给120。7时17分邵从和电话报告矿长雷志超，7时28分打电话给120。7时34分雷志超到现场后立即向泾县应急局汇报，7时36分向茂林镇政府报告。7时50分左右张旭到达井下事发现场，发现一部矿车脱轨，轨道插入矿车底部，陶本武俯卧在轨道下面，认为只需要切割轨道就可以将人救出，张旭用旧风桶布和簸箕对陶本武进行遮挡保护，然后开始进行切割，大概10分钟左右切割完成。其他工人用葫芦将矿车斗移到旁边，再用葫芦将矿车吊起10公分，将陶本武移出放到担架上。8时许矿山救护队、泾县应急管理局主要领导、分管领导、相关股室负责人、茂林镇主要领导等先后到达现场，组织指导矿山及救护队实施救援，矿山救护队下井将陶本武运出，经120急救人员施救，无生命体征，宣布抢救无效。

（二）技术分析

据当事工人王化眉反映，事发前他去拉矿车，然后看了一下盲斜井，没看到人，估计时间差不多了，打开阻车器和安全门，就把矿车推下去了，发现矿车与挂钢丝绳钩头没连接，车子一下子就下去了，速度非常快，声音很大。然后他就下去了，看看有没有损坏轨道或矿车，下去后看到矿车脱了轨，翻掉了，走近后才看见一个人躺在矿车下面。说明当时王化眉没有执行“行人不行车，行车不行人”的规定和信号管理制度，直接造成了机械伤害事故的发生。

据现场勘查，专家组初步分析，该起事故主要因未执行盲斜井“行人不行车、行车不行人”的规定和信号管理制度，把钩工王化眉违章操作导致该起机械伤害事故的发生。把钩工王化眉在盲斜井井筒内有人员行走的情况下，未将矿车与钢丝绳钩头连接，打开安全门后，直接将矿车推至盲斜井上口变坡点，致使矿车迅速下滑，矿车在距+118m井底6m处掉道，撞击到在井筒内行走的职工陶本武，致其死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者：陶本武，男，1970年3月16日出生，身份证号：340702*******4554，住址：铜陵市义安区东埂村，泾县银山岭矿业有限公司扒渣工。事故直接经济损失约210万元。

四、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

把钩工王化眉在盲斜井井筒内有人员行走的情况下，未将矿车与钢丝绳钩头连接，打开阻车器和安全门后，将矿车推入盲斜井撞击到即将行走到井底的职工，导致事故发生。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。职工教育培训针对性不强，培训内容中无盲斜井提升运输“行人不行车，行车不行人”的规定和信号管理制度等内容；职工安全意识不强，安全风险意识差，职工操作时安全确认不到位。

2.安全生产规章制度、技术操作规程执行及监督不到位。把钩工王化眉未执行“行人不行车，行车不行人”的规定；带班领导、安全管理人员未到位，把钩工王化眉严重违章作业时现场无人监督。

3.班前会召开不正常。班前会时开时不开，安全技术交底、安全提醒不到位，不能做到安全生产警钟长鸣。

（三）事故性质

经事故调查组认定：该事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章操作、现场安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

1.王化眉，群众，泾县银山岭矿业有限公司把钩工。未执行盲斜井提升运输“行人不行车，行车不行人”的规定和提升信号管理制度，未执行安全技术操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，应负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议对其涉嫌构成重大安全责任事故罪移交泾县公安局立案侦查。

2.刘俊，群众，泾县银山岭矿业有限公司生产副矿长，当班带班下井领导。应当认真组织召开班前会进行安全教育和安全提醒，未按排当班管理人员同时入井进行全程监督，违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，应负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由泾县应急管理局对刘俊暂停三个月其与安全生产有关的资格，并处罚款。

3.吴代志，中共党员，泾县银山岭矿业有限公司机电副矿长。未认真开展风险辨识、隐患排查和分级管理，未进行安全技术交底和安全提醒。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，应负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由泾县应急管理局对吴代志暂停三个月其与安全生产有关的资格，并处罚款。

4.邵从和，中共党员，泾县银山岭矿业有限公司安全副矿长。未认真履行职责，未认真开展安全管理和教育培训，教育培训针对性不强，安全教育培训流于形式。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，应负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由泾县应急管理局对邵从和暂停三个月其与安全生产有关的资格，并处罚款。

5.雷志超，群众，泾县银山岭矿业有限公司法定代表人、矿长。对矿山安全生产全面负责，未认真履行矿山主要负责人职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，应负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，建议给予雷志超撤除矿长职务处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由泾县应急管理局对雷志超依法给予行政处罚。

6.泾县银山岭矿业有限公司。对员工安全教育流于形式，安全管理松散，制度执行不到位，不及时召开班前会，跟班安全管理人员不能跟班管理，作业人员违章作业造成事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条之规定，应负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议对泾县银山岭矿业有限公司依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，避免类似事故再次发生，特提出以下防范和整改措施：

（一）泾县银山岭矿业有限公司必须深刻汲取事故教训。深层次研究事故发生的根本原因，配齐配足安全管理人员和工程技术人员，梳理、完善主要负责人、领导班子成员、安全生产管理机构安全生产责任制和安全目标责任考核机制，认真履行安全生产法定职责，严格考核、兑现奖惩。

（二）泾县银山岭矿业有限公司要严格落实安全生产主体责任。进一步完善安全生产责任制、规章制度和各工种的技术操作规程，特别是提升运输方面的各项制度规程，岗位工作人员严格按规定作业。

（三）泾县银山岭矿业有限公司要加强职工安全教育。提高班前会质量，紧密结合当班工作重点，有针对性地开展作业规程、操作规程的贯彻学习，对高风险、高危险和重点环节作业进行强调安排和安全提示、提醒。

（四）泾县银山岭矿业有限公司要加强现场安全管理。注重把安全生产责任落实到每一个生产环节、每一个工作岗位；每班下井前必须召开班前会，带班领导必须与工人同时入井同时升井，确保现场管理不留漏洞。

（五）泾县银山岭矿业有限公司要严把入井作业员工的准入关。严格落实《国务院关于工人退休退职的暂行办法》《生产经营单位安全培训规定》等要求，对不具备从事井下作业的人员、未经培训或培训不合格的人员，严禁安排上岗作业。                                      

（六）泾县茂林镇政府作为属地乡镇人民政府，要加大对属地辖区内企业安全生产的监督和管理。

（七）泾县应急管理局作为行业主管部门，要督促企业牢固树立安全发展理念，压实矿山企业安全生产主体责任。

                                           泾县银山岭矿业有限公司“8.20”事故调查组

                                              2022年10月8日