各定点医疗机构，各股室、各中心：

现将《泾县医保局参保群众就医负担重报销不方便问题专项整治工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

泾县医疗保障局   

                               2023年5月22日

泾县医保局参保群众就医负担重报销不方便

问题专项整治工作方案

为深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，提高为民服务水平，按照省委书记韩俊关于“切实解决好参保群众最关心最直接最现实的利益问题、切实把好政策落实到群众心坎上”的具体要求和省、市医保部门总体安排部署，结合我县实际，决定在全县医疗保障系统开展参保群众就医负担重、报销不方便问题专项整治行动，特制定本方案。

一、明确指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，践行全心全意为人民服务的宗旨，坚持问题导向，积极回应群众诉求，优化医保为民服务。按照检视问题、立行立改、举一反三、标本兼治的原则，通过开展专项整治行动，系统梳理参保群众就医负担重、报销不方便问题，分析症结根源，立足医保部门职责细化完善政策举措，建立健全解决参保群众就医负担重、报销不方便问题常态化工作机制，让参保群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、聚焦突出问题

根据省、市医保部门部署，聚焦参保群众在就医负担重、报销不方便方面反映集中的突出问题，重点对以下问题进行整治：

一是政策执行不规范，解释口径不一致，参保群众医保待遇水平打折扣。二是医保政策宣传不到位，参保群众对政策知晓率不高，没有充分享受到医保政策红利。三是医保支付政策在引导分级诊疗、合理诊疗方面作用发挥不明显。四是非集采药品、耗材价格虚高，参保群众就医购药费用负担重。五是医保经办服务体系不统一，经办事项流程不规范，参保群众办理医保事项“摸不到门、多次跑路”。六是异地就医线上备案成功率低，信息系统容易出错，直接结算率低，参保群众异地就医仍要“跑腿垫资”。七是医保经办人员服务能力参差不齐、作风不扎实，经办服务事项智能化、便民化水平不高，参保群众办事体验感差。八是“打包检查”“套餐检查”等不规范诊疗行为增加群众就医费用负担。九是参保人员住院治疗的医保目录外费用占比大，个人负担重。十是少数参保职工因单位改制等原因，早期参保信息缺失，影响待遇保障。十一是门诊慢特病网上申报办理结果反馈不及时。

三、强化整治措施

（一）规范待遇保障政策

1．清理不规范政策。梳理本地现行的医疗保障政策，及时纠正与国家及省市政策文件精神不一致、增加群众看病就医负担的不合理政策，精准落实上级医保政策。

2．优化门诊保障政策。根据上级部署，积极落实城乡居民医保普通门诊统筹保障政策，优化职工医保门诊共济保障政策，按要求及时调整门诊慢特病病种范围、用药目录和待遇水平，缓解参保群众门诊医疗费用负担。

（二）健全医保支付机制

1．完善 DRG支付机制。根据上级部署，通过调整DRG病组、权重、系数和考核指标，引导医疗机构优先使用医保目录范围内的药品、耗材和医疗服务项目。建立健全特病单议机制和高倍率病种点值调整机制，鼓励县域内医疗机构收治大病、重症，提高诊疗服务水平，引导参保群众在县内就医，减轻转外就医费用负担。

2．推进门诊慢性病支付方式改革。探索推进城乡居民基本医疗保险门诊慢特病总额预算管理，强化考评，控制门诊慢特病费用不合理增长，减轻参保群众负担。

3．方便群众药店购药报销。扩大医保药品支付范围。严格执行全国统一的医保药品目录，确保363个国家谈判药品全部纳入“双通道”管理。尽快将本地符合条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理，协同推进医保电子处方流转应用。完善国家谈判药品“双通道”管理机制，扩大“双通道”药店、药品覆盖率,做好落地监测工作。

（三）治理医药价格虚高

1．推进集采工作落地落实。积极督促医疗机构落实药品、高值医用耗材集采工作，按照“报量要准，保量要稳、带量要实”的要求，积极采购使用集采药品，公布药品价格，做到应采尽采，应用尽用，切实降低药品费用。

2．加强监测激励。继续落实集采药品医保资金结余激励措施。将集采工作纳入对定点医疗机构的考核。定期通报医疗机构集采工作开展情况，对采购进度滞后、集采工作落实不力的医疗机构负责人将进行约谈。

（四）提升医保服务质效

1．健全基层医保经办体系建设。进一步加强县、乡、村的三级医保服务体系建设，各乡镇、村要做到人员、场所、标识、设备、服务“五到位”，按照“能放必放、应放尽放”的原则，切实打造好“15分钟医保服务圈”，为参保群众就近提供医疗保障服务。

2．落实医保便民新举措。聚焦群众反映的医保经办服务方面突出问题，积极落实上级医保部门医保便民服务新举措，进一步优化办事流程、精简办事材料、缩短办理时限、创新办理方式。结合实际情况，增加便民举措。健全门诊慢特病网上申报办理结果反馈机制，及时向群众反馈办理结果。

3．优化异地就医管理服务。开展异地就医直接结算扩面增效年活动，切实加强异地就医相关政策宣传，优化服务，实施异地就医自助备案，方便群众即时办理备案、即时实现异地就医直接结算，切实提高异地就医直接结算率。

4．开展医保经办服务问题大排查。聚焦群众反映较多问题，在全县范围内开展医保经办服务问题大排查，开展“您说我听，我做您看”开门纳谏活动，收集问题和不足，坚持立行立改、举一反三，形成问题、措施与整改情况清单，推动解决医保政策落地、经办服务等方面的短板缺项。

5．加强医保政策宣传培训解读。加大对医保经办人员业务培训，开展“医保政策我来讲”，积极探索建立轮岗实操培训机制，开展医保系统岗位技能大练兵、大比武活动，提高基层医保经办人员业务能力水平，提升服务意识。开展“医保宣传到临床”活动，提高医务人员的医保政策知晓率，让患者合理、充分享受医保政策待遇。创新医保政策宣传方式，采取群众喜闻乐见方式，线上线下精准宣传医保政策。开通智慧语音24小时服务热线，实现医保政策咨询“一号问”。

（五）规范医保基金使用

持续开展医药机构违法违规行为全覆盖检查。聚焦检查检验领域“打包检查”、“套餐检查”等问题，对定点医疗机构开展检查检验专项检查。继续实施医疗机构分类管理。加强医保基金运行分析预警。加快推进智能监控系统上线应用，提升医保基金监管智能化水平，实现对各类浪费医保基金、加重群众就医负担的突出问题精准监控和有效治理，规范定点医药机构医保基金使用行为，减轻群众就医负担。

四、工作要求

本次专项整治不划时间段、不设步骤，坚持立行立改、动态整改、建章立制，8月底初步总结工作成效，年底全面总结评估。

（一）提高思想认识。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，切实提高政治站位，自觉把以人民为中心的发展理念贯穿医疗保障工作的全过程、各环节，着力增强参保群众就医负担重、报销不方便问题专项整治工作的政治自觉、思想自觉、行动自觉，立足自身工作职责，将问题改彻底、改到位，确保真解决问题、解决真问题。

（二）加强组织领导。为切实加强对专项整治工作的组织领导，成立县医保局参保群众就医负担重报销不方便问题专项整治工作领导小组，健全工作机制，确保各项工作落到实处。运用分主题、分区域、分时段的调查方法，科学开展调查研究，把调研发现的问题一并纳入本地专项整治工作。

（三）确保取得实效。坚持问题导向、目标导向、结果导向，在坚决落实好整治任务的同时，着力拓展整治成效。认真查找问题短板，深刻剖析产生根源，建立健全长效机制，杜绝同类问题再次发生。

正

附件：县医保局参保群众就医负担重报销不方便问题专项整治工作领导小组成员名单