基本信息

户主姓名

身份证号

联系电话

贫困类型

□建档立卡贫困户        □农村分散供养特困人员

□低保户                □贫困残疾人家庭

房屋信息

地    址

县(市、区)      镇(乡)      村(社区)       组

建造年代

       年

结构形式

□土木 □砖木 □砖土混杂 □木结构 □石木 □砖混

设防烈度

       度

层    数

□单层  □两层  □三层

开间数量

       间

建筑面积

     平方米

墙体材料

□砖墙      □土墙        □其他       

屋面形式及材料

□平屋面  □坡屋面  □木屋架+檩条  □硬山搁檩

□小青瓦 □粘土平瓦  □钢板瓦  □树脂瓦  □草泥顶  

□茅草顶 □石板屋面  □预制板  □其他            （可多选）

房屋危险状况与

评定

I房屋各组成部分

地基基础

□C级:基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

□D级:地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□C级:砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□D级:墙体严重开裂；部分严重歪斜；

局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、

梁、檩

□C级:有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的 1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□D级:严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现

严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严

重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木

材直径的 1/3；榫卯节点失效或多处拔

榫。

木屋架

□C级:有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□D级:严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现

严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在

平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失

效或多处拔榫。

混凝土柱、

梁

□C级:表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形

□D级:表面剥蚀严重，钢筋外露；出现

严重开裂、变形。

屋面

□C级:较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。

□D级:较大范围出现塌陷；大范围渗水

漏雨；椽、瓦损坏严重。

Ⅱ房屋整体

□C级:中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为C级）

□D级:严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为 d 级）

Ⅲ房屋抗震构造措施：□基本完备  □部分具备  □完全没有

评定

意见

□加固维修     □拆除新建

农户签字：                评定负责人：             机构（单位）：

评定成员：                                         评定日期：   年   月   日

县级住建部门

复核审定意见：                                         日期：