裴光妹（34250119******6425），安徽博载建设工程有限公司职工，2023年4月22日发生工伤，20231212-20240105在宣城市人民医院治疗，医疗费用总额1727.96元。（票据号码0661073709，435.66元；票据号码0661073707，6元；票据号码0661073708，108.5元；票据号码0661073706，108.5元；票据号码0661073705，39.8元；票据号码0661073704，1029.5元）

        本人承诺此次医疗费用真实且不在其它基金中报销。