王松山（62230119******5937），安徽省泾县隆鑫钢铁有限公司职工，2023年12月12日发生工伤，20231212-20240105在泾县医院治疗，医疗费用总额8922.08元。（票据号码0614522363，8752.08元；票据号码0666128126，170元）

        本人承诺此次医疗费用真实且不在其它基金中报销。