一、农户申请及承诺授权

在农户自愿基础上，由户主本人向村委会提出书面申请，填写《监测对象申请及承诺授权查询书》并加按手印，个别不识字的农户户主，可委托他人代写（落款为户主姓名，注明“×××代笔”，由户主加按手印，代为填写人要将申请书内容告知申请人）。

二、入户调查

自受理申请之日起两日内，村两委或驻村工作队成员组织专人（不少于两人）入户进行调查，并填写《防止返贫监测对象信息采集表》，农户确认签字。调查重点：

1、农户基本情况。记录申请人家庭共同生活成员有关情况，包括姓名、性别、居民身份证号码、与户主关系、文化程度、在校生情况、健康状况、劳动技能、职业（务工情况）等；

2、家庭收支情况。测算申请人家庭财产状况、收支情况，重点了解因病因学产生的刚性支出；

3、生产生活条件。通过走访申请人住所周边住户等方式，了解申请人家庭日常生活、从业情况和经济状况等。

三、民主评议

根据入户调查情况进行综合研判，明确监测对象类型（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）提交村级评议确定初选名单。核查后2日内完成民主评议，可采取村民会议、村民代表会议、村两委扩大会议中任何一种方式开展民主评议。村两委扩大会议参加人员包括：村两委成员、驻村工作队成员、村监督委员会成员、提出申请农户所在村民小组的小组长、所在网格的网格员、部分村民代表；认真做好会议记录并按以上分类分别签字。

四、村内公示和数据比对

通过村级评议的监测对象初选名单在村公示，公示时间不少于5天。公示期间有异议的，由村两委负责组织调查核实。

公示期满，对公示无异议和虽有异议但经调查核实符合条件的农户，形成监测对象初选名单上报乡镇审核。对公示期间提出异议难以在规定时间内调查核实的，必须在核实后再履行下一步程序，时间相应顺延。公示期间，乡镇对民主评议提出的监测对象名单进行汇总，上报县乡村振兴部门开展数据比对。数据比对结果及时反馈乡镇和村。公示中不得公开农户身份证号码、手机号、银行账号、健康状况等信息；半年内已进行过信息比对的低保对象等不再重新比对。

五、乡镇审核

乡镇组织对各村上报的监测对象初选名单进行调查核实，填写《监测对象认定乡镇核查表》，由农户户主、村支部书记（村委会主任）、乡镇干部三方签字确认。监测对象初选名单经乡镇审核同意后，报县乡村振兴部门审定。乡镇审核在3日内完成。

六、县级审定

由县乡村振兴部门对乡镇上报的监测对象名单进行审定并发布公告。县级主要根据数据比对情况和乡镇上报名单，对照监测对象识别认定标准进行审定，不再开展入户核实。县级审定后，要将审定对象名单函复相关乡镇，并在本级政府门户网站公开，公告信息要保持长期公开状态。县级审定公告在3日内完成。

七、系统录入标注

乡镇组织人员对识别认定的监测对象按照不同类型在全国防返贫监测信息系统中进行录入标注。

对已消除风险的监测对象在核查中发现有新风险的，要履行识别程序（可以不再进行数据比对）后，在系统中进行风险再标注，重新识别为监测对象，并及时落实帮扶措施。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（一）监测对象申请及承诺授权查询书

监测对象申请及承诺授权查询书

        村委会：

本人家住         组，家庭共同生活人口     人，分户子女    人。202   年家庭人均纯收入      元，致贫返贫风险为（□因病、□因学、□因残、□因自然灾害、□因意外事故、□因产业项目失败、□因务工就业不稳、□缺劳动力、□其他），特申请为监测对象。

本人知晓申报监测对象有关政策和程序，提供的家庭情况及相关信息客观真实，并授权各级政府部门在审查审核过程中，根据需要向公安、财政、组织、人社、市场监管、税务、房产、农机等部门以及金融机构、相关企业等查询本人及家庭成员的财产及有关经济状况等信息资料。

序号	姓  名	与户主关系	身份证号码	本人授权签字
1		户主
2
3
4
...

 

               申请人（签字或按手印）：            

                    202  年   月    日

  （二）防止返贫监测对象信息采集表

防止返贫监测对象信息采集表

填报日期：

一、基本信息

家庭住址:

联系电话：

居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区（800人以 上）：

安置区地址：

监测对象类别：

脱贫户：

二、家庭成员信息

序号

姓名

性别

居民身份证(残疾人证) 号码

与户主关系

民族

政治面貌

文化程度

在校生情况

健康状况

劳动技能

务工区域

务工时间(月)

是否参加城乡居民基本医疗保险

是否参加城乡职工基本医疗保险

是否参加大病保险

是否参加城乡居民基本养老保险

是否参加城乡职工基本养老 保险

是否享受农村居民最低生活保障

是否特困供养人员

是否易地扶贫搬迁（同步搬迁）人口（系统比 对）

三、三保障和饮水安全状况(按次)

是否住房出现安全问题

是否义务教育阶段适龄儿童少 年失学辍学

是否饮水出现安全 问题

是否有家庭成员未参加城乡居民 （职工）基本医疗保险

四、风险类型

风险类型：

五、收支情况

工资性收入（元）

生产经营性 收入（元）

财产性收入 （元）

转移性收入 （元）

生产经营性 支出（元）

家庭纯收入 （元）

家庭人均纯收入 （元）

理赔收入（元）

合规自付支出（元）

纳入监测对象的收入参考范 围（元）

纳入监测对象的人均收入参考 范围（元）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（三）村两委扩大会民主评议会议记录

村两委扩大会民主评议会议记录

时    间：                  

地    点：                  

参会人数：                  

主 持 人：                  记 录 人：                  

内    容：                                                  

                                                                   

                                                                 

                                                                 

 

村两委扩大会议民主评议统计表

 

序号	村民小组	户主姓名	家庭人口	致贫原因	2021年家庭人均纯收入（元）	得票数

 

 

 

（四）监测对象认定村级初选名单公示

 

        村监测对象初选名单公示

经农户申请并承诺授权、村民小组评议后，村两委于

20    年    月     日组织召开评议会，初步确认本村监测对象    户    人。现予公示（名单附后），公示时间为      年     月     日至      年     月     日。如有异议，请在公示期间内向以下单位或部门提出意见。

        村委会联系电话：

        乡镇监督电话：

县级乡村振兴部门监督电话：*****

防止返贫监测和乡村振兴咨询服务平台：12317

   

     村支部委员会（盖章）         村委会（盖章）

      年     月      日

        村监测对象初选名单

序号	村民小组	户主姓名	家庭人口数	致贫返贫风险	监测对象类型
1
2
…

  （五）村级关于监测对象初选名单的报告

 

关于        村监测对象初选名单的报告

        乡（镇）人民政府：

经农户申请并承诺授权、民主评议和村内公示，本村初步认定监测对象    户    人。现将本村监测对象初选名单上报，请予审核。

序号	村民小组	户主姓名	家庭人口数	返贫致贫风险	监测对象类型
1
2
…

 

     村支部委员会（盖章）         村委会（盖章）

                            202  年   月    日

 

 

  （六）监测对象认定乡镇核查表

 

监测对象认定乡镇核查表

   县（市、区）   乡（镇、街道）    村（社区）    组（自然村）

（七）乡（镇）关于监测对象确认备案的函

 

       乡（镇）关于监测对象请求审定的函

 

       （县级）乡村振兴局：

经农户申请并承诺授权、民主评议、村内公示和乡（镇）审核，本乡（镇）审核确认监测对象     户      人。现将监测对象名单报上，请予审定。

序号	行政村	户主姓名	家庭人口数	返贫致贫风险	监测对象类型
1
2
…

 

                   

         乡(镇)党委(盖章）

   乡（镇）人民政府（盖章）

                            202  年  月   日

 

 

（八）监测对象县级确认名单公告

 

      县（市、区）确定监测对象名单公告

 

根据健全防止返贫动态监测和帮扶机制工作要求，经农户申请并承诺授权、村民评议、村内公示、乡（镇）审核和县级审定等程序，确定      户    人为监测对象。现向社会公告。

序号	乡镇	行政村	户主姓名
1
2
…

 

 

县乡村振兴部门监督电话：*****，

防止返贫监测和乡村振兴咨询服务平台：12317

 

     

                           县乡村振兴局（盖章）

                            202  年   月    日

（九）监测对象认定县级备案通知

 

监测对象认定县级备案的通知

 

        乡（镇）人民政府：

经研究，对你乡（镇）上报的     户    人监测对象予以备案。请即组织录入全国防返贫监测信息系统。

 

序号	乡（镇）	行政村	户主姓名
1
2
3
…

                   

       （县级）乡村振兴局（盖章）

                            202  年   月    日

（十）监测对象风险消除村级初选名单公示

 

     村监测对象风险消除初选名单公示

村两委于    年    月    日组织召开评议会，初步认定本村      户    人返贫致贫风险消除。现予公示，公示时间为    年   月   日至    年   月   日。如有异议，请在公示期间内向以下单位或部门提出意见。

        村委会联系电话：

        乡镇监督电话：

县级乡村振兴部门监督电话：*****

防止返贫监测和乡村振兴咨询服务平台：12317

序号	村民小组	户主姓名	家庭人口数	返贫致贫风险	监测对象类型
1
2
…

                              

     村支部委员会（盖章）         村委会（盖章）

    年  月   日

 

（十一）村级关于监测对象风险消除初选名单的报告

 

关于       村监测对象风险消除初选名单报告

 

       乡（镇）党委、人民政府：

通过村两委研究并入户核查，经村内公示无异议，初步确认我村监测对象      户      人返贫致贫风险已消除。现将风险消除的监测对象初选名单上报，请予审核。        

序号	村民小组	户主姓名	家庭人口数	返贫致贫风险	监测对象类型
1
2
…

 

     村支部委员会（盖章）         村委会（盖章）

    年  月   日

（十二）乡（镇）监测对象风险消除审核表

     乡（镇）监测对象风险消除审核表

      乡（镇、街道）   村（社区）    组（自然村）

    （十三）乡（镇）关于监测对象风险消除确认备案的函

 

      乡（镇）关于监测对象风险消除确认备案的函

 

       （县级）乡村振兴局：

经村两委核查、民主评议、村内公示和乡（镇）审核，认定监测对象    户     人返贫致贫风险已消除。现将风险消除的监测对象名单上报，请予核查备案。

序号	行政村	户主姓名	家庭人口数	返贫致贫风险	监测对象类型
1
2
…

 

    乡(镇)党委(盖章）

   乡（镇）人民政府（盖章）

                            202  年  月   日

（十四）县（市区）监测对象风险消除确认名单公告

 

    县（市、区）监测对象风险消除确认名单公告

 

根据防止返贫动态监测和帮扶工作要求，经村两委核查、民主评议、村内公示和乡（镇）审核等程序，   户     人监测对象返贫致贫风险已消除。现予以公告（名单附后）。

 

                     县（市、区）乡村振兴局

                              年    月    日

 

县（市、区）监测对象风险消除确认名单

序号	乡（镇）	行政村	户主姓名
1
2
...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（十五）监测对象风险消除县级备案的通知

 

监测对象风险消除县级备案公告的通知

 

        乡（镇）人民政府：

经研究，对你乡（镇）上报的     户    人监测对象风险消除予以备案。请即组织在全国防返贫监测信息系统予以标注。

序号	乡（镇）	行政村	户主姓名
1
2
3
…

                   

       县乡村振兴局（盖章）

                            202  年   月    日

 

 

（十六）防止返贫动态监测和帮扶工作台账资料

类别	内容	存档单位
		村	乡镇	县（市、区）
识别 标注	监测对象申请及承诺授权书	√
	村民小组评议会议记录、签到等	√
	县（市、区）数据比对反馈信息	√	√	√
	防止返贫监测对象信息采集表	√
	村级评议会议记录、签到、公示等	√
	监测对象认定乡镇核查表	√	√
	乡镇监测对象认定会议记录、报告等		√
	县（市、区）备案公告			√
落实 帮扶	防止返贫动态监测和帮扶工作台账	√
	帮扶措施项目资金资料（按资金项目管理要求分级归档）	√	√	√
风险 消除	村级评议会议记录、签到、公示等	√	√	√
	乡镇监测对象风险消除审核表	√	√
	乡镇风险消除会议记录、报告等		√
	县（市、区）风险消除备案公告			√
	监测对象措施采集表（风险消除时信息）	√
其他	要求存档的其他材料

 

 

 

 

（十七）防止返贫动态监测和帮扶工作台账

 

防止返贫动态监测和帮扶工作台账

一、基础信息
监测对象 户主姓名		身份证号		家庭人口数
家庭住址	乡             村             组
二、监测情况
监测对象类型	□脱贫不稳定户 □边缘易致贫户 □突发严重困难户	返贫致贫 风险		确定监测对象 时间	年   月
三、帮扶措施
措施类型	主要内容		帮扶成效		备  注
四、监测联系人
姓  名	单  位		职  务		联系电话
五、风险消除时间（年月日）