泾县基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

泾人社[2015]250号

第一条 为了统一和规范基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢性病）管理服务工作，进一步提高参保人员医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗费负担，方便慢性病患者就诊和医疗费用报销工作，根据《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(宣政办[2011]1号)和《宣城市城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)》(宣政办〔2008〕51)文件精神，结合我县医疗保险慢性病管理工作实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于全县城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

第三条 慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。下列35种疾病可纳入门诊慢性病管理范围：1、Ⅱ期（含）以上高血压病；2、心脏病并发心功能不全；3、饮食控制无效的糖尿病；4、失代偿期肝硬化；5、脑出血、脑梗塞恢复期；6、慢性肾功能衰竭透析治疗；7、恶性肿瘤门诊放、化疗；8、慢性肝炎（乙、丙、丁）；9、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；10、活动性肺结核、11、类风湿性关节炎；12、系统性红斑狼疮；13、慢性再生障碍性贫血；14、甲状腺功能亢进（减退）；15、人体器官移植术后抗排异治疗；16、精神病；17、癫痫；18、慢性萎缩性胃炎；19、前列腺增生；20、视网膜黄斑变性；21、帕金森综合症；22、肾功能不全；23、克隆氏病；24、脑瘫；25、强直性脊柱炎；26、慢性脊髓炎；27、重症肌无力；28、血友病；29、多囊卵巢综合症；30、慢性结肠炎；31、肌萎缩侧索硬化症；32、慢性胰腺炎、33、慢性肾脏病、34、天疱疮、35、自身免疫性肝病。

第四条 县人力资源和社会保障部门的医疗保险专家委员会为慢性病的鉴定部门，组成人员包括县人力资源保障行政部门、县卫生和计划生育行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的相关人员，办公室设在县医疗保险基金管理中心，负责慢性病相关政策制定、调整，指导全县慢性病鉴定工作。县医保经办机构具体组织慢性病日常鉴定工作和慢性病医疗费用报销工作。建立全县慢性病鉴定专家库，专家库的专家从县二级以上定点医疗机构中具有临床高级技术职称的专家中选定。患病人数较多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。

第五条 慢性病申请。参加了城镇基本医疗保险的慢性病患者，可向医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：（一） 慢性病鉴定申请表；（二） 身份证、医保卡复印件；（三）与所申报慢性病病种有关的二级及以上综合医疗机构（二级及以上专科医疗机构）的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、疾病诊断证明书、出院小结、门诊或住院病历等。申报资料参保人员自行复印留存，慢性病鉴定结束后，医疗保险经办机构不退回相关的申报资料。

第六条 慢性病鉴定。申请慢性病人员将《慢性病申请表》填写完整后，将所患疾病的诊断依据交本人选定的定点医院医保慢性病鉴定专家进行初审，初审专家对参保人员提交的申请材料应认真仔细进行审核，符合医保相关慢性病申请条件的，初审专家应在《慢性病申请表》中注明并签名，不符合医保相关慢性病申请条件或缺少相关疾病证明依据的，初审专家应向申请人员详细告知。参保人员通过医疗保险专家的初审后，应及时将《慢性病申请表》和相关疾病诊断依据报送到县医保中心，县医保中心收到参保人员慢性病申请后，于每年的六月底和十二月底组织召开慢性病鉴定会，从专家库中随机抽取医保专家对参保人员申请病种的病情资料进行鉴定。对鉴定符合准入条件的，方可享受相关慢性病待遇。通过慢性病专家委员会鉴定的参保人员，自慢性病申请材料齐全报送到县医保中心受理之月起享受相关慢性病待遇，具体时间以县医保中心受理登记本登记的日期为准。

第七条 慢性病复审。县医保经办机构应结合慢性病病种特点和治疗规律，对已办理门诊特殊慢性病治疗的人员进行病情复审，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，可重新鉴定。经复审，慢性病患者病情仍达到慢性病管理准入标准的，继续享受慢性病待遇；病情好转、康复的停止享受慢性病待遇。不按规定参加复审的，视为自动放弃慢性病待遇。

第八条 慢性病实行三定管理：（一）定点就医。根据慢性病治疗的特殊要求并兼顾方便就医配药，慢性病就诊实行定点医疗机构制度。1、在本县就医的，定点医疗机构可选为泾县医院或泾县中医院。2、办理了异地安置手续长期住外地的参保人员，定点医疗机构为其本人《异地安置申请表》上选定的定点医疗机构。3、在外地旅游、探亲、出差的，原则上应在当地定点医疗机构配药。4、不在定点医疗机构就诊发生的慢性病门诊医疗费用，医疗保险统筹基金不予报销。（二）定范围。只能是与所患慢性病相关的用药或检查治疗费用才能进入慢性病报销范围，与所患慢性病无关的费用不予报销；（三）定量。慢性病一般每次用药量为7—15日量，最长不得超过30日量；

第九条 慢性病医疗费用报销。慢性病医疗费用报销工作由县医保中心统一组织，各定点医疗机构配合实施。具体报销工作按以下程序办理：一、受理。慢性病人员向本人选定的定点医疗机构（即泾县医院或泾县中医院）医保科申报慢性病费用报销。（一）申报材料：1、累计金额达2000元以上的门诊医疗费用发票才可向定点医疗机构申请报销（职工医保每年的12月份和次年1月份、居民医保每年的8月份和9月份不受金额限制）；2、相关费用清单；3、转外地医院治疗的需提供《转诊转院申请表》或《异地安置表》；4、医疗保险证；5、本人农业银行存折（卡）复印件。（二）下列材料不予受理：1、不属于当年度的发票；2、没有医疗费用清单的发票；3、私立医院、药店或诊所的发票；4、没有财政部门监制章的各种收据或白条。二、费用核算。定点医疗机构受理慢性病费用报销材料后，于次月初报送到县医保中心，县医保中心按医疗保险慢性病有关报销规定在收到材料的当月底核算结束，费用较大或情况特殊的，在收到材料的第二个月底核算结束。三、费用支付。县医保中心将核算结束后的报销款于每月的25-30日汇入参保慢性病患者的农业银行账户。

第十条 参保单位欠缴医疗保险费时，先由慢性病患者现金垫付，待单位缴清医疗保险费后，再按照本规定进行报销。

第十一条 在县外发生的慢性病医疗费用报销按《泾县医疗保险转诊转院管理办法》(泾人社[2011]198号)的有关规定办理。

第十二条 参保人员申请慢性病时提交虚假病情资料的，一经查实，取消其慢性病鉴定资格，已通过鉴定享受慢性病待遇的予以追回相关款项，构成违法犯罪的移送司法机关处理。

第十三条 参与慢性病鉴定的专家成员，如果存在弄虚作假或不认真履行职责行为的，取消其鉴定专家资格，并通报其所在医院进行处理。初审专家应专业对口，审核本专业范围内的慢性疾病，不在专业范围内的慢性病应推荐相关专业的慢性病鉴定专家进行鉴定。

第十四条 对慢性病费用报销金额有异议的，可以收到银行汇入的报销款后的60日内向经办机构申请复查或者向县人力资源和社会保障局申请行政复议。

第十五条 本暂行办法自2016年1月1日起实行。原《医疗保险慢性病就诊、报销有关问题的通知》(泾劳社[2002]61号)同时废止。