一、发布会主题：泾县召开打击欺诈骗保新闻发布会

二、发布单位：泾县医疗保障局

三、发布会时间：4月10日

四、发布会地点：县医保局会议室

五、新闻发布会主要内容：泾县打击欺诈骗保专项行动的有关情况

六、发布会出席人员：副县长杨培靖、县医保局局长吴振华、“两代表一委员”代表、县直有关部门负责人、乡镇政府分管领导及经办人、各协议医疗机构负责人及经办人、协议诊所、协议零售药店负责人、县医保局、城镇医疗保险管理中心、新型农村合作医疗管理中心干部职工

七、参加发布会媒体：泾县融媒体中心、泾县新闻网、泾县政府网、《绿色泾县》、泾县手机新闻、泾县论坛、百姓论坛、泾县之窗、真太郎微信公众号

各位新闻媒体朋友、“两代表一委员”、同志们：

大家好！首先，感谢大家参加今天的新闻发布会。我代表泾县医疗保障局对一直以来关心、支持医疗保障事业发展的新闻界的朋友们表示衷心的感谢！下面，我向大家通报打击欺诈骗保专项行动的有关情况。

一、欺诈骗保行为的违法违规情形

欺诈骗取医保基金就是以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、生育等社会保险金或者医疗救助、城乡居民大病保险等其他社会医疗保障待遇的行为。

欺诈骗取医保基金行为分四个层面：

参保人员欺诈骗保行为主要包括：伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

经办机构及工作人员的欺诈骗保行为主要包括：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的等行为。

协议医疗机构的欺诈骗保行为主要包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

协议零售药店的欺诈骗保行为主要包括：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

二、打击欺诈骗保专项行动的目的、范围和对象

医疗保险基金是老百姓的“救命钱”、“养命钱”，是关乎人民群众生命健康、保障生活安定最重要的社会保障基金之一，事关人民群众切身利益。加强医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务，开展打击欺诈骗保专项治理工作，是贯彻落实党中央国务院决策部署的具体体现，也是每个医保工作者义不容辞的神圣职责。

2018年9月至12月，国家医保局联合人社部、卫健委、公安部、药监局，在全国范围内开展了打击欺诈骗保专项行动和自查工作“回头看”，我县相关部门、医保经办机构，积极开展专项检查，深入筛查核实案件线索，严肃查处违法违规行为，收到了比较明显的效果。

打击欺诈骗保，加强基金监管是国家医保局确定2019年的重点工作之一，专门下发了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，今年的全国两会首场“部长通道”上，全国政协委员、国家医保局局长胡静林表示，今年要将打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事，加大打击力度，加大检查力度，加大曝光力度。

按照国家和省市医保局统一部署，5-8月，我县将在全县范围内开展专项治理工作。此次打击欺诈骗保专项行动聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，以协议医疗机构和协议零售药店及参保（合）人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

三、打击欺诈骗保专项行动的工作重点

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。一是针对定点医疗机构。按照其服务特点确定监管重点，二级及以上医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买其他商品行为。二是针对参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。三是针对医保经办机构（包括承办大病保险的商业保险公司），重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

四、欺诈骗保行为的处罚规定

2014 年 4 月 24 日，全国人大常委会最新通过的刑法解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第 266 条的规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定。

自2018年6月1日起施行的《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令），对医疗保险参保与缴费、服务与管理、监督检查、医保欺诈行为的法律责任等都作了明确规定。

根据相关法规，对于发现存在违规行为的协议定点医疗机构和零售药店，通过约谈限期整改、通报批评、暂停医保服务、解除协议、列入医保黑名单、行政处罚、移交司法机关、追回医保基金等方式依法依规处理。对于发现存在违规行为的参保人员，通过约谈、暂停医保卡结算、移交司法机关、追回骗取医保基金等方式依法依规处理。

今年，3月份县医保局印发了《泾县基本医疗保险医保医师管理暂行办法》，对医保医师进行登记备案，实行积分制管理，因违反相关规定、扣分达到一定分值的将取消医师医保结算资格，并将违规行为通报卫生健康部门。

五、欺诈骗取医保基金行为举报奖励

依据省医保局、省财政厅联合印发的《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》，举报人可向省、市、县级医保部门实名举报，也可匿名举报。实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为，如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式。

经举报查实欺诈骗保金额5万以上（含）的，给予举报人查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元；查实欺诈骗保金额5万以下（不含）的，以精神奖励为主。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

举报电话为：安徽省医保局（0551）69021100，宣城市医保局（0563）2831505，泾县医保局:（0563）2666180、2383113、5031300。

县医保局局长吴振华答记者问：

问：1、请简要介绍一下我县医疗保障机构改革情况。

答：根据县委、县政府《关于县级机构改革的实施意见》，将县人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，县卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，县发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，县民政局的医疗救助职责等整合，组建县医疗保障局，作为县政府工作部门。

目前，《泾县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》已批准下发，新组建的医保局主要职能有：监督管理医疗保障基金；组织医疗保障筹资，落实相关政策；落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策；开展药品、医用耗材的招标采购，建设药品、医用耗材招标采购平台；实施定点医药机构协议和支付管理，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用；依法查处医疗保障领域违法违规行为；负责医疗保障经办机构管理、公共服务体系和信息化建设，落实异地就医管理和费用结算政策等。县医保局下设综合股、待遇保障和医药管理股、医药价格和基金监管股等3个内设机构，2个下属事业单位泾县医疗保险基金管理中心、县新型农村合作医疗管理中心。

机构改革工作正按步骤有序推进，医疗保障系统干部职工将抓住机构改革契机，切实增强工作责任感和使命感，加快班子队伍深度融合，认真担当履职，打开医疗保障工作新局面。

问：2、为何说医保基金是人民群众的“救命钱”，请简要介绍一下医保基金的意义？

答：泾县城镇职工、居民医保、农合分别是2001年、2007年、2006年启动的，经过近20多年的改革发展，我县医疗保障事业经历了从无到有的快速发展历程，基本建立了覆盖全县、惠及全民的基本医保制度和服务体系，在满足人民群众基本医保需求上取得了巨大成就。一是保障群体越来越大。2018年底，全县参保人数34.31万人，其中参合农民27.21万人，城镇居民参保2.91万人，城镇职工参保4.19万人。二是医保基金规模越来越大。2018年底，全县医保基金收入达3.02亿元；三是支付压力越来越大。2018年，全县各类医保基金支出3.018亿元。四是待遇保障水平越来越高。基本医保平均报销比例达到65%以上，大病保险平均报销比例达到60%以上，纳入医保支付的药品达到了2937种，基本能够保障广大群众的用药需求，群众的医疗待遇水平不断提高。

没有全民医保就不会有全民健康，也不会有全面小康。随着医保体系不断健全、待遇水平不断提高，医疗保障越来越具有刚性福利的属性，待遇标准一旦上去就很难降下来。医保基金是实现人民群众更高水平医疗保障的关键支撑，是老百姓的“救命钱”。医疗保障基金的安全，事关参保人员的切身利益，事关医保制度的长远发展，也事关整个社会的和谐稳定。如果任由医保基金欺诈骗取、跑冒滴漏，必然造成医保基金支付风险，严重影响医保制度可持续发展。

问：3、加强医保基金监管，县医保部门下一步还将采取哪些措施？

答：此次启动仪式吹响了我县打击欺诈骗保的集结号，县医保局将切实承担起维护基金安全的政治责任和法定职责，加强医疗保障基金监管，切实保障基金安全。具体来说就是“三个加大力度”，“三个用好”、“推进三个建设”。

“三个加大力度”，强化专项治理。一是加大检查执法力度。今年，国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，省市将不定期组织市县医保部门进行交叉互查。我们将严肃工作纪律，积极协调主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。县医保局牵头通过组织开展突击检查、现场抽查、专家审查等方式，实现对协议医药机构检查的全覆盖；二是加大打击力度。通过严格执法，对自查发现问题仍不整改，或违反承诺自查不彻底、不到位的医药机构，从严从重或顶格处理。三是加大曝光力度。对造成严重基金损失、产生恶劣影响的大案要案，坚决公开曝光，查实一起曝光一起，让欺诈骗保者无处遁形、付出惨重代价。

“三个用好”，落实医保监管措施。一是用好举报奖励制度。落实举报奖励措施，鼓励广大群众踊跃举报欺诈骗保行为，切实提高打击行动的准确度。二是用好现代信息技术和大数据。升级完善医保智能监管信息系统，加快运用互联网、大数据、视频监控等新技术，提升医保实时监控和智能审核效能。三是用好第三方力量。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与监管，充分医疗保障社会监督员的沟通群众桥梁作用。

“推进三个建设”，提升医保监管水平。一是推动行政监管体系建设。督促医保经办机构加强内控制度建设，规范医保经办行为，坚决堵塞风险漏洞。结合政府机构改革，理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充。建立健全医保、卫健、公安、财政、市场监管、审计、税务、扶贫等部门参与的综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导。二是探索基金监管诚信体系建设。探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，完善失信联合惩戒机制，让欺诈骗保者一处受罚、处处受限。鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等开展行业规范和自律建设，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。三是推进医保系统服务能力和干部队伍建设。全面贯彻落实机构改革职能新要求，进一步健全机构，充实力量，提升医保经办信息化、规范化、标准化。持续深化医疗保险“放管服”改革，以“一次办好”为目标，统筹推进医保流程再造，实现医保经办服务“办事时间最短、材料最少、流程最简”，切实提升参保单位和群众获得感和满意度。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，强化党风廉政建设，树立起新系统的新形象，不断改进工作作风，提升执行力，激发干部职工干事创业热情，着力打造一支政治坚定、业务精湛、作风过硬、勤政廉洁、保障有力的高素质专业化医保干部队伍。